Előjegyzés

Az Ön adatai:

Név: * !
Leánykori név: !
Édesanyja neve: * !
TAJ-szám: * !
E-mail cím: * !
Telefonszám: * !
pl.(06301234567)
Neme: * Férfi     Nő     !
Születési idő: * !
Születési hely: * !
MÁV igazolványszám: **
Állandó lakhely
Ország: * !
Település: * !
Utca, házszám: * !
Irányítószám* !

Kérjük válassza ki melyik csoporthoz tartozik:


Kérjük válasszon rendelőintézetet, szakrendelőt, orvost: *



Orvosadatok:

Név: Schlittné Csernók Ágnes
Szakma: Gyógytorna
Rendelés helye: udvar
Beutalóköteles? igen
Előjegyzés szükséges? igen
Várakozási idő: 1 hónap
Plusz információ:

Az előjegyzést a gyógytornásszal személyesen kell megbeszélni a kiírt rendelési idő alatt. Kérjük szíves megértésüket!

Kérjük válassza ki, melyik nap felel meg Önnek:

Hétfő 7,30-17,00
Kedd 7,30-17,00
Szerda
Csütörtök 7,30-17,00
Péntek 7,30-17,00

Egyéb megjegyzés:

(*) Kötelezően kitöltendő mező
(**) Vasutas biztosított és családtagjaik esetén lehetőség szerint kitöltendő mező.

Figyelmeztetés: Az előjegyzés nem jelent időpontfoglalást, kérjük szíves megértésüket.

footer
Unió